Traumatietoinen hammashoito

– Kati Sarvela –

Tiedämme, että hammaslääketieteelliset ja lääketieteelliset toimenpiteet voivat olla mukana aiheuttamassa hammashoitopelkoa.  Itselläni on käynyt hypnoterapiassa useita potilaita, joiden pelko juontuu mitä ilmeisemmin kivuliasta lääketieteellisestä (esim. lapsena katetroitu väkisin) tai hammaslääketieteellisestä toimenpiteestä (esim. hampaan väkisin poisto lapsuudessa) Tutkimuksien tilastot kertovat karua kieltään tästä yhteydestä. Esimerkiksi De Jongh et al (2001) mukaan 59 % hammashoitoa pelkäävistä raportoi pelkonsa syyksi aikaisemmat epämiellyttävät hammaslääkärikokemukset.

Traumainformoitu hammashoito

Jotta me emme aiheuttaisi lisää pelkoja potilaillemme, ja osaisimme tarjota korjaavia kokemuksia heille, olisi meidän suunhoidon ammattilaisten  syytä lisätä omaa traumatietoisuuttamme. Traumainformoitu terveydenhoitaminen (TIC trauma informed care) on uusi ala, jonka suosio on kansainvälisesti kasvanut räjähdysmäisesti. Se on osaamisalue, jossa tarvitaan omien ammatillisten rajojen rikkomista poikkitieteellisellä yhteistyöllä.

Processed with MOLDIV
It is no longer enough for health workers to be professional. In the current global climate, health workers also need to be interprofessional.

Mitä traumalla tarkoitetaan?  Traumaterapiakeskuksen sivuilla asia selitetään näin:  ”Traumatisoiva tapahtuma on mikä tahansa yksilön kokema uhkaava tilanne, joka aiheuttaa epätavallisen voimakkaita, normaalia elämää häiritseviä reaktioita. Traumatisoiva tapahtuma voi koskettaa yhtä henkilöä (omaisen kuolema, väkivallan uhriksi joutuminen) tai vaikutuksen piiriin voi joutua perhe, ryhmä tai yhteisö (aseellinen ryöstö, työpaikkaonnettomuus, työtoverin itsemurha tai suuronnettomuus). Yksittäinen traumatisoiva tapahtuma aiheuttaa ns. I-tyypin trauman. Toistuva traumatisoiva tekijä ihmisen elämässä (esim. perheväkivalta, insesti, koulukiusaaminen/ työpaikkakiusaaminen) aiheuttaa ns. II-tyypin trauman.

Potilaan hoitopelko voi liittyä lisäksi kiintymyssuhdetraumaan.  Tällöin se henkilö, jonka tulisi tarjota sinulle turvallinen kasvuympäristö onkin kaltoin kohtelijasi. Jonkin verran nimittäin alkaa olla tutkimusnäyttöä siitä, että temperamentti ja lapsuuden turvaton kasvuympäristö voivat  olla altistava tekijä hammashoitopelolle (esim. Aminabadi, Naser Asl et al, 2015).  Ehkä juuri siksi pelkäävän potilaan turvallisuudenkokemuksen lisääminen hoitotapahtumassa on erityisen tärkeää.  Oman kokemukseni mukaan hammashoitopelko voi olla sekä I tyyppiä (takana yksittäinen trauma) tai II tyyppiä (takana moninaisia traumatisoivia tekijöitä ja kiintymyssuhdetraumaa).

Käytännössä suunhoidon ammattilaisille traumainformoitu tai traumatietoinen potilaan hoitaminen merkitsee sitä, että ymmärrämme, kuinka traumat syntyvät ja kuinka fyysiset, sosiaaliset ja psykologiset ongelmat nivoutuvat toinen toisiinsa. Osaamme hammashoidossamme joitakin yksinkertaisia konsteja, joilla voimme vakauttaa potilaitamme. Mikä parasta, traumatietoiseksi kasvava suunhoidonammattilainen tulee tietoisemmaksi myös omasta traumahistoriastaan, mikä vähentää hänen omaa stressiänsä ja samaistumista omiin reaktiivisiin tiloihin.

Hammashoitopelko ei ole sairaus, vaan se on potilaan kehomielellinen opittu reaktio, jolla on sosiaalinen ulottuvuutensa. Se voi tietysti liittyä myös vakavampaan mielenterveysongelmaan.

Hammashoitopelon kanssa työskentely traumatietoisesti merkitsee suunhoidon ammattilaisille asennemuutosta. Emme medikalisoida kaikkia elämän ilmiöitä, vaan teemme tiivistä poikkitieteellistä yhteistyötä. Opimme lisää kokonaisvaltaista viisautta ja oman sekä potilaan kehon havainnointia ja kuuntelua.

Kun pelkäävä potilas, tai muuten hermostunut tai ahdistunut potilas tulee vastaanotolle, emme mieti mikä hänessä on vikana, vaan pohdimme hiljaa sisällämme, mitä ikävää tälle ihmiselle on tapahtunut. Traumatietoisten hoitamisen tapojen leviäminen hammashoitoon ei ole tärkeää pelkästään hammashoitopelon vuoksi myös sen vuoksi, että joudumme hoitamaan yhä enemmän sodan traumatisoimia maahanmuuttajia.

Kun hoidamme traumatietoisesti potilasta, voimme käyttää taitojen opetuksessa hyväksi traumatietoisen hoitamisen pyramidimallia  (kuva: Raja et al 2015).

Seuraavassa yhdistän Rajan et al (2015) mallia omaan kokemusperäiseen hammaslääkäri pelkoihin liittyvää tietooni hypnoterapiasta, sensorimotorisesta psykoterapiasta ja tietoisuustaidoista:

Pohjan hoitamiselle luo potilaslähtöinen hoitaminen. Luodaan potilaalle turvallinen ja kuunteleva hoitoilmapiiri, jossa lisätään mm. hänen hallinnan tunnettaan. Mindfulness-asenne eli tietoisen läsnäolon asenne luo vakaan pohjan potilaslähtöiselle hoitamiselle, ja mikä parasta, sillä edistämme myös omaa psyykkistä hyvinvointiamme. (Dopkin PL & al)

Traumatietoisen hammaslääkärin tulee olla tietoinen trauman vaikutuksista terveyteen. Hän käsittää esimerkiksi sen, että monet addiktiot (alkoholismi, huumeiden käyttö, tupakointi) ovat sidoksissa traumaperäiseen stressiin ja joskus myös hammashoitopelkoon. Hammashoitopelko traumaperäisenä stressinä  liittyy puolestaan hampaiston huonoon kuntoon. Tämä ei tietenkään tarkoita, nämä yhteydet aina olisivat olemassa. Uusien, laajempien,  ymmärrysyhteyksien käsittäminen lisää hammaslääkäri/potilas -suhteen yhteistoiminnallisuutta ja vähentää syyllistämistä.

Hammaslääkärillä tulisi olla mahdollisuus moniammatilliseen yhteistyöhön, jotta asiakas saisi mahdollisimman asiantuntevan  avun. Hammashoitopelko voi joskus liittyä vakaviin lapsuuden traumoihin, kuten seksuaaliseen hyväksikäyttöön, jolloin apua olisi hyvä hakea traumaterapiasta. Hammaslääkärin tulisi olla tietoinen myös velvoitteista, joita hänellä lain edessä on, esimerkiksi kun kyseessä on epäily pahoinpitelystä tai insestistä.

Oman traumahistorian tuntemus on tärkeää, sillä mikäli hammaslääkärillä on itsellään epäselvä traumahistoria, voi hänen reaktiiviset tunnetilat aktivoitua potilaan kertomuksista. Hän esimerkiksi itse ahdistuu voimakkaasti potilaan tarinasta. Oman traumahistorian tuntemusta voi hakea esimerkiksi ekspressiivistä taideterapioista, vaikkapa draamallisista menetelmistä ja tietoisuustaidoista. Traumahistoriastaan tietämättömät terveydenhuollon ammattilaiset tuottavat itselleen ylimääräistä turhaa stressiä ”hankalien potilaiden” hoitotilanteessa.

Hammaslääkärin päähuomio on tietysti aina potilaan hammashoidossa, tässä ja nyt hetkessä. Ilman asianmukaista koulutusta hänen ensisijaiseen toimenkuvaan ei tietenkään kuulu henkilökohtaiseen psykologiseen traumahistoriaan uppoutuminen. Oman kokemukseni mukaan  potilaat pyytämättäkin kertovat traumahistoriaansa vastaanotollani. Jos he sen tekevät, suosittelet lempeää kuuntelua. Traumahistorian kartoitus ei ole rutiini toimenpide kaikissa hammashoidon yksiköissä. Sen voi tehdä hammaslääkärit, jotka ovat saaneet asianmukaisen koulutuksen tähän. Potilaalla pitäisi myös olla oikeus valita, kenelle haluaa jakaa oman traumahistoriansa.

Hammashoitotilanteen vakauttaminen

Me suunhoidon ammattilaiset voimme  lisätä traumatietoista hoitamistapaamme: oppia yksinkertaisia perusasioita,  kuinka potilaan olotilaa voidaan vakauttaa. Tällaisia asioita on esimerkiksi psykoedukaatio, luottamuksellinen turvallinen hoitosuhde, hyvä raportti, tunneyhteys, potilaan ja suunhoidon ammattilaisen välillä.

Traumakoulutettu hoitohenkilökunta säilyttää hyväksyvän läsnäolon asenteensa (esim. lempeys, leikillisyys, uteliaisuus, vakaus) haastavissakin tilanteissa. Aina tämä ei ole helppoa. Kun parantavasta suhteesta puuttuu luottamus, toimintaedellytykset pelkäävän potilaan hoitamiseen ovat huonot. Tällöin kannattaa miettiä, olisiko psykoterapia ja hoito sedaatiossa paras vaihtoehto tai ehkä toinen kollega voi löytää paremman parantavan suhteen?

Nina Alftan (2017)   korostaa, että vaikeasti traumatisoituneen aikaisemmat vaikeat kokemukset voivat tehdä hänestä ”purevan koiran”. Aivan kuten kaltoinkohdelluksi tullut koira, myös ihminen saattaa ”purra” ihan vain varmuudeksi vuoksi, estääkseen kaltoinkohtelun jatkumisen. On ihmisiä, jotka ovat jääneet jumiin tähän ”pelkopurijan” tilaan.

”Purevan koiran” vihan ja pettymysten tunteiden purkaukset voivat olla haaste hammashoidossa. Psykoedukaatio voi auttaa sekä potilasta että hoitohenkilökunta ymmärtämään tällaiset reaktiot. Hammaslääkäri tarvitsee vahvat rajat, jotta hän voi lempeästi mutta napakasti puolustautua. Traumakoulutettu hammaslääkäri voi joutua opettamaan myös asiakkaalle rajoja. Omassa kolmenkymmenen vuoden historiassa olen nähnyt kipeiden tunteiden purkauksia silloin tällöin.  Arvioisin kuitenkin että alle viisi. Epäilen, että vakavien traumojen äärellä työskentelevät psykoterapeutit joutuvat tätä kokemaan useammin.

Käytännön ohjeita vakauttamiseen

Hammaslääkäri voi opastaa ulkoiseen läsnäoloon, esimerkiksi kehottamalla potilasta havainnoimaan ja aistimaan ympäristöään ääniä, visuaalisia kohteita (kattokuvat hyviä), tuoksuja tai kehon tuntemuksia. Traumakoulutettu hammaslääkäri tai suuhygienisti voi opastaa potilasta tutustumaan, turvallisessa ja tutussa hoitoympäristössä, sisäisiin kehomieli-kokemuksiin.  Tällaisia ovat pelkoon liittyvät  ”tässä ja ja nyt” kehotuntemukset,  autonomisen hermoston reaktiot. Minkälaisia sydän-, hengitys-, vatsa- ja lihasten jännitysoireita pelko tuo tullessaan? Hän voi tukea potilasta voimavaratilojen ja niihin liittyvien mielikuvien  hakemisessa.  Hammaslääkäri voi ohjata potilasta hengityksen säätelyyn, maadoittumiseen, voimavaratilan ja pelkotilan tietoiseen vaihteluun. Hän voi tukea potilasta rauhoittaviin rituaaleihin, vaikka stressipallojen puristeluihin tai jalkaterän pyörittämiseen.

Henkilökohtaisesti olen pitänyt tietoisuustaito- ja hypnoosivalmennukseni erillään varsinaista hammaslääkärityöskentelystä.  Opetan siis potilailleni vakauttamisentaitoja hammashoitotilanteen ulkopuolella heidän pyynnöstänsä. Toki joitakin yksinkertaisia vakauttavia suggestioita annan hoitojenkin aikana (Esim.  keskity nyt hengitykseesi, laske mielessäsi numeroita, hyräile mielessäsi laulua...). Vakauttamista on myös se, että potilasta ei jätä yksin kokemuksensa kanssa. Turvallisuutta kokemukseen tuo se, että hoitohenkilökunta havainnoi potilasta ja pitää häntä turvallisesti ystävällisellä puheella ”kartalla” eli tunteiden sietoikkunan sisäpuolella (kts. kuva alla).

Tavoitteena on, että autetaan potilasta oppimaan itse säätelemään omaa vireystila tunteiden sietoikkunan sisäpuolelle. Samalla on mahdollista alentaa omaa työstressiä, koska ilman traumatietoutta pelkäävän potilaan hoitaminen voi olla hyvinkin raskasta. Jos potilas on ylivireystilassa, saattaa se aktivoida henkilökunnassa reaktiivisia omia ylivireystiloja, mikäli heillä  ei ole riittävää oman traumahistorian tuntemusta ja tietoisuustaitoja.

Kun potilas joutuu tunteiden sietoikkunan ulkopuolelle, yli- tai alivireistä tilaan estyy normaali kokemuksen yhdistyminen eli integraatio. Psyykeen ylikuormittaminen samalla estyy, mutta kokemus hajoaa. Syntyy huonosti integroitunut enemmän tai vähemmän dissosiatiivinen ylivireystila, joka saattaa aktivoitua muistoista, mielikuvista ja ulkoisista ärsykkeistä uudelleen. Etenkin suurissa traumoissa voi syntyä myös alivireinen passiivinen ”freezing” reaktio, jossa myös kokemuksen yhdistyminen osaksi identiteettiä estyy. Pelkopotilaita hoitava hammaslääkäri joutuu tekemisiin näiden yli- ja alivireystilojen kanssa.  (Kati Sarvela)
Sen kummempiin ”terapeuttisiin interventioihin” ilman psykoterapeuttisten koulutusta ei suunhoidon ammattilaisen tietenkään kuulu lähteä.  On jo suuri saavutus, jos hammaslääkäri tietoisesti kykenee traumatietoisella hoitamisella pitämään potilaansa mahdollisimman hyvin tunteiden sietoikkunan sisäpuolella. Hammaslääkäri näin aktiivisesti ja tietoisesti välttelee uusien traumojen aiheuttamista potilaissaan.  Mikä parasta, aika usein pelot kuin itsestään lievenevät kuuntelevassa, empaattisessa, hoitoilmapiirissä. Hoitohenkilökunnan traumatietoisuuden lisäämisellä uskoisin voitavan vähentää hammashoitopelkoja, jotteivät ne johtuisi meidän ammattilaisten itsemme omista, psyykkistä traumaa tuottavista, toimenpidekäytännöistä.

Mikäli psykoterapiassa ja hypnoterapiassa ihminen altistetaan traumaa kantavalle muistolle, tehdään se  varovaisesti ja lempeästi. Tästä näkökulmasta hammashoito voi olla välillä hyvinkin primitiivistä ja brutaalia. Kun pelkäävä potilas toistuvasti heitetään keskelle taitamattoman hammashoidon ammattilaisen radikaalia, kehomieltä, järisyttävää kliinistä toimenpidettä, riskinä voi olla rakenteellisen dissosiaation kehittyminen. Dissosioitunut ali- tai alivireystila kroonistuu. ( Itselläni on sellainen henkilökohtainen käsitys, että hammashoidon ammattilaisten empaattiset vuorovaikutustaidot ovat onneksi koko ajan parantuneet.)

Esimerkkitapaus

Traumatietoisella hoitamisella ja pienellä ymmärryksen lisäyksellä vakauttamisen mekanismeista, suunhoidon ammattilaisilla on mahdollista vähentää hammashoitopelon esiintyvyyttä.  Onhan se  kyseenalainen tilanne, että itse olemme mukana aiheuttamassa potilaillemme traumoja. Sitten esilääkitsemme potilaitamme, tai jopa suoritamme toimenpiteet kestämättömän hintavissa yleisanestesioissa.  Joskus terapeutit joutuvat terapialla myöhemmin korjaamaan jälkiämme. Näilläkin lääketieteen tarjoamilla farmakologisilla kivun ja tuskan poiston metodeilla toki on paikkansa pelkäävien potilaiden hoitamisessa, mutta ensisijaisesti meidän pitäisi pureutua tekemään nämä hoitomuodot tarpeettomiksi.

Ottaisin tähän nyt esimerkkinä Maijan tarinan.  Nimi on keksitty, mutta kerron tämän tarinan hänen äitinsä kertomana ja luvalla.  Maija oli pieni viisivuotias tyttö, jonka maitohammas oli alkanut särkeä. Hampaaseen oli tullut mätäpatti.  Äiti piti tytärtä sylissään, ja hammaslääkäri katsoi suuhun.  Hammaslääkäri totesi, ettei ole muuta vaihtoehtoa ole kuin poistaa hammas.  Tyttö ei ollut lainkaan yhteistyöhaluinen, vaan itkee ja huutaa koko ajan.  Paikalle saadaan kaksi ylimääräistä hoitajaa, jotka pitävät äidin lisäksi tyttö paikoillaan, kun hammaslääkäri poisti hampaan.  Nyt Maija on kaksitoistavuotias.  Tämän käynnin jälkeen hän on saanut joka kerta midatsolami esilääkitykseen, koska ilman esilääkitystä hammashoidosta ei tule mitään.

Mikä tässä meni pieleen? Pikku potilaamme oli toimeenpiteen aikana tunteiden sietoikkunan ulkopuolella ja hän traumatisoitui. Toisin sanoen ympäristö, hammaslääkärin vastaanotto hajuinen, äänineen, visuaalisina kuvina ehdollistui häneen keholliseksi hälyytysreaktioksi, koska hän ei kyennyt yhdistämään kokemustaan osaksi identiteettiään. Muodostui dissosioitunut pelkotila, johon liittyi kehollinen ylivireys. Ehkä Maijan geneettisessä olemuksessa ja traumahistoriassa oli jotain sellaista, mikä altisti hänet pelon ehdollistumiselle? Pelkotila aktivoituu uudestaan aina hammashoidossa, mikäli potilasta ei esilääketä.

Mitä olisi voitu tehdä toisin? Pikkupotilaalle olisi voitu ajan kanssa luoda turvallinen ja leikillinen ilmapiiri, jossa hänet olisi voitu rauhoittaa tai distraktoida tunteiden sietoikkunan sisäpuolelle.  Välillä olen miettinyt, että hammaslääkäriasemillekin tarvittaisiin sairaalaklovneja. Jos tämä vakauttaminen ei olisi onnistunut, olisi hänet voitu sedatoida jo ensimmäisellä käynnillä toimenpiteen ajaksi.

Jokainen hammashoidossa traumatisoitunut potilas tuotta paitsi paljon inhimillistä kärsimystä myös valtavia yhteiskunnallisia kustannuksia. Kun vastaanotolle tulee pelkäävä potilas, jonka ”purukalusto” on dramaattisen ”rapautuneessa” kunnossa, tulisi aina miettiä mielessä, että mikäköhän tämän potilaan traumahistoria on. Omalla kohdallani traumatietoinen hoitaminen on tuonut takaisin myös työniloni. En ole enää oman traumahistoriani vanki.

LÄHTEET:

Alftan, Nina, Resurssityökaluja traumatyöskentekyyn ratkaisukeskeisessä psykoterapiassa, 1/2017, Ratkes-lehti

Aminabadi, Naser Asl, Deljavan, Alireza Sighari, Jamali, Zahra, Azar, Fatemeh Pournaghi, Oskouei, Sina Ghertasi,  The Influence of Parenting Style and Child Temperament on Child-Parent-Dentist Interactions, Pediatric Dentistry,  Vol 37, No 4, July-August 2015,

De Jongh et al, 2001, Trauma-realted sequelae in individuals with a high level of dental anxiety. Does this interfere with treatment outcome? Behaviour Research and THerapy, 40

Dobkin PL, Bernardi NF, Bagnis CI, Enhancing Clinicians’ Well-Being and Patient-Centered Care Through Mindfulness 2016 Winter, 36, Contin Educ Health Prof

Sheela Raja, Memoona Hasnain, Michelle Hoercsch, Stephanie Gove-Yin, Chelsea RAjagopalan, Trauma Informed Care in Medicine Cureent Knowledge and Future Research Directions, Vol 3 , No 38,  2015, Fam Community Health

Sheela Raja, Michelle Hoersch, Chelsea F. Rajagopalan, Priscilla Chang, Treating patients with traumatic life experiences, Providing trauma-informed care, ADA CE Program Article 1,  JADA 145 (3), March 2014 http://jada.ada.org

Mainokset

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s